Intakeformulier en behandelingsovereenkomst
Persoonlijke gegevens
| Naam | |
| Roepnaam | |
| Straat en huisnummer | |
| Postcode en woonplaats | |
| Telefoonnummer(s) | |
| E-mailadres | |
| Geboortedatum |
Intake
| Wat is je hulpvraag? |
| Wat denk je dat haptonomie hieraan bij zou kunnen dragen (waarom haptonomie)? |
| Is er nog sprake van andere hulpverlening? Zo ja, welke vorm? |
| Ben je eerder onder begeleiding geweest van een haptonoom/haptotherapeut? En zo ja, waarvoor? |
| Hoe omschrijf je jouw algemene gezondheid? Heb je klachten? |
| Speelt er op medisch vlak iets dat handig is voor mij om te weten? (Denk aan medicatie, e.d.) |
| Is er nog andere informatie die van belang kan zijn voor het begeleidingstraject? |
Behandelingsovereenkomst
Ik verklaar bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
Ik ga akkoord met de bijgevoegde algemene voorwaarden.
Datum: Plaats:
Handtekening cliënt:
PRIVACYVERKLARING
Voor een goede behandeling is het noodzakelijk en ook mijn wettelijke plicht (WGBO) om van jouw behandeling een dossier aan te leggen. Dit dossier bevat aantekeningen over de gezondheidssituatie en gegevens over de behandelingen. Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor de behandeling noodzakelijk zijn en gegevens die ik mogelijk, na jouw expliciete toestemming, heb opgevraagd bij een andere zorgverlener, bijvoorbeeld bij de huisarts.
Je mag van mij verwachten dat ik zorgvuldig omga met jouw persoonlijke en medische gegevens en ervoor zorg dat onbevoegden geen toegang hebben tot de gegevens. Als de behandelend coach/therapeut heb ik als enige toegang tot de gegevens in jouw dossier. Ik heb een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim).
Ik ben als behandelaar gehouden aan de wettelijke bewaartermijn voor het cliëntendossier. Deze termijn is 15 jaar. Over ieder ander gebruik van jouw gegevens zal ik je eerst informeren en hiervoor expliciet toestemming vragen.
De gegevens uit het dossier kunnen ook voor de volgende doelen gebruikt worden:
- Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met jouw expliciete toestemming.
- Voor het geanonimiseerde gebruik tijdens intercollegiale toetsing.
- Een deel van de gegevens wordt gebruikt voor de financiële administratie en het opstellen van de factuur.
ALGEMENE VOORWAARDEN
Artikel 1
Alle bepalingen van de wet WBGO (boek 7, titel 7, afdeling 5 BW, behalve in het BW te vinden in de Staatscourant nr 837 van 1994) zijn van toepassing op deze behandelingsovereenkomst.
Artikel 2
De cliënt gaat akkoord met het tarief van € 90,- per consult van 60 minuten (inclusief btw).
Artikel 3
Een factuur dient binnen 14 dagen na factuurdatum betaald te zijn.
Artikel 4
Een afspraak dient, bij verhindering door de cliënt, 24 uur voor de tijd van de afspraak te worden afgezegd. In geval van niet tijdige afzegging of niet-afzegging kan het consult in rekening worden gebracht.
Artikel 5
14 dagen na factuurdatum is de coach/ therapeut gerechtigd een betalingsherinnering te sturen.
Artikel 6
Als binnen 5 dagen na het sturen van de betalingsherinnering de rekening nog niet is voldaan, dan volgt een aanmaning. Hieraan zijn €5,- kosten verbonden. Daarna wordt de inning in handen van onze deurwaarder gegeven. De kosten hiervan komen voor rekening van de cliënt.
Artikel 7
Voor het treffen van maatregelen in overeenstemming met de artikelen 3, 5 en 6, geldt onverkort, dat dit te goeder trouw en in redelijkheid en billijkheid moet geschieden. Overmacht aan de kant van de cliënt kan met de therapeut besproken worden.
Artikel 8
Bij de uitvoering van de dienstverlening is sprake van een inspanningsverplichting. De coach/therapeut geeft op geen enkele wijze een geneeskundige garantie af noch is zij/hij op enige wijze aansprakelijk voor medische complicaties die zich ten tijde dan wel na uitvoering van de behandeling voordoen welke niet te wijten zijn aan een zwaarwegende toerekenbare tekortkoming van de coach/therapeut.