www.evelinehorbach.nl – Haptotherapie- IJburglaan 448 |1087BE Amsterdam| 06-46296206 | eveline@bsur.nu|
BEHANDELOVEREENKOMST HAPTOTHERAPIE
Dit formulier dient na de eerste behandeling na invulling door zowel cliënt als therapeut ondertekend te worden. De therapeut dient een exemplaar in het dossier van de cliënt te bewaren.
Gegevens cliënt:
Voornaam en achternaam:……………………………………………………………………….Man /Vrouw
Adres:……………………………………………………………………………………………………………………….
Postcode en Woonplaats:…………………………………………………………………………………………………….
Geboortedatum:……………………………………… Geboorteplaats:………………………………………..
Mobiel:………………………………………………………………………………………………………………………..Emailadres:………………………………………………………………………………………………………………….
De cliënt gaat na mondeling overleg akkoord dat eventueel informatie bij de (huis)arts, specialist of behandelend therapeut wordt ingewonnen.
Naam en adres huisarts: …………………………………………………………………………………………………………
Naam en adres specialist of therapeut: …………………………………………………………………………………………………………
De cliënt gaat ermee akkoord dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de (huis)arts, behandelend specialist of therapeut.
De cliënt is op de hoogte van de tariefstelling van €.85,= per sessie haptotherapie, betalen via pin.
De cliënt weet dat de gemaakte afspraken die niet ten minste 24 uur van tevoren zijn afgezegd, in rekening worden gebracht. De cliënt is geïnformeerd over de behandelwijze van haptotherapie en gaat ermee akkoord dat gedurende de haptotherapeutische behandeling het lichaam aangeraakt kan worden.
De therapeut dient de cliënt steeds te informeren over het doel van de behandeling.
De therapeut is aanspreekbaar op de behandelwijze en het gevoerde beleid.
Datum: ……………………………………………. Plaats: ……………………………………………
Eveline Horbach
Handtekening:…………………………………. Handtekening cliënt: …………………………
Aangesloten bij de VVH (GZ-Haptotherapeut) | IBAN NL49INGB0004841863 | KvK Amsterdam 34257228